Versterking toegang tot het recht via ADR

Als erkende Alternative Dispute Resolution (ADR)-instelling zijn we trots op onze bijdrage aan de versterking van het Nederlandse rechtsbestel. Zo stelden we onze expertise beschikbaar bij de oprichting van de Geschilleninstantie Pensioenfondsen en aan de ‘kwartiermaker belangenbehartiger belastingplichtigen en toeslaggerechtigden’. Ook werden we gevraagd een bijdrage te leveren tijdens de Europese ADR Conference in Leuven over de wijze waarop wij de feedback functie ingericht hebben.

Daarnaast zijn we medeoprichter van de beweging Zet het samen recht en participeren we in diverse kennisnetwerken, zoals het Leernetwerk Robuuste Rechtsbescherming en het onderzoeksnetwerk van Conflict Oplossende Instanties. Bovendien dragen we samen met de vier collega ADR-organisaties in Nederland -gevraagd en ongevraagd- bij aan de beleidsvorming van de overheid.

Zelfregie en preventiekracht vergroten

Hoe beter we mensen weten te bereiken en hoe beter ze ons weten te vinden, hoe groter de impact van onze voorlichting zal zijn.

In 2024 registreerden we ruim 300.000 contactmomenten. Dat betreft natuurlijk vooral de informatievoorziening aan consumenten via de website en telefoon om de zelfregie van mensen te versterken.

Naast de voorlichting aan consumenten, heeft SKGZ voor ruim 12.600 professionals en vrijwilligers bijgedragen aan het versterken van hun preventie- en interventiekracht. Daarbij steeg de klantwaardering over de gehele linie.

One-stop-shop voor vragers en klagers

T

oegang tot gezondheidszorg is een grondrecht. Laagdrempelige informatie over de werking van het zorgstelsel is daarbij essentieel. ‘We zijn trots dat we daar als SKGZ aan kunnen bijdragen,’ zegt Gert-Jan Heinsman, manager van Zorgverzekeringslijn.

Brenda Jansen, al bijna twaalf jaar aan SKGZ verbonden en sinds 2023 manager bedrijfsvoering, knikt bevestigend. ‘De integratie van voorlichting en klachtopvang draagt bij aan die laagdrempelige toegang,’ vult ze aan. ‘In 2025 zijn we een one-stop-shop.’

One-stop-shop voor vragers en klagers

Achter een vraag zit namelijk regelmatig een klacht. Of een klacht blijkt bij doorvragen eigenlijk een vraag om verduidelijking. Door een frontoffice in te richten met één website en telefoonnummer voor zowel vragen als klachten, kun je mensen veel effectiever helpen. ‘Dat levert niet alleen voordelen voor consumenten op die ons nodig hebben, het stelt ons ook in staat om beter te horen wat er speelt in het stelsel,’ zegt Gert-Jan.

Moeilijk bereikbare groepen

In 2024 kwamen veel vragen binnen over de toegang tot een zorgverzekering voor moeilijk bereikbare groepen. ‘Internationale studenten weten ons inmiddels te vinden,’ vertelt Gert-Jan. ‘Die worden naar ons doorverwezen door hun opleidingen.’ Maar andere groepen zijn lastiger te bereiken. Arbeidsmigranten bijvoorbeeld, vooral als ze hun baan kwijtraken. Gert-Jan: ‘Het schrijnende is dat dit vaak gebeurt als ze ziek worden. Ze worden dan niet alleen ontslagen, maar verliezen vaak ook de huisvesting die hun werkgever of het uitzendbureau voor ze geregeld had. Staan ze op straat, willen ze naar de dokter, blijken ze niet verzekerd.’

Premieschulden groot probleem

Ook premieschulden vormen een steeds groter probleem. Sinds 2023 groeit het aantal mensen dat moeite heeft de zorgpremies te betalen. Bij zes maanden achterstand draagt de verzekeraar het innen van de premie over aan het CAK. De ‘bestuursrechtelijke premie’ die het CAK rekent, is echter hoger dan bij de verzekeraar zelf. ‘Wij zetten vooral in op betalingsregelingen met de zorgverzekeraar,’ vertelt Gert-Jan. ‘Daarmee voorkom je extra kosten. Ondertussen denken we op landelijk niveau mee over verbetering van de regeling betalingsachterstand zorgpremie (BAZ). De naam ‘wanbetalersregeling’ is inmiddels vervallen en het percentage van de verhoging is teruggebracht naar 10%. Het stigma is eraf. En dat is volkomen terecht!’

Van elkaar leren

Ook trainingen aan hulpverleners en begeleiders dragen bij aan vermindering van het aantal onverzekerden en mensen met betalingsachterstanden. Sinds eind 2024 worden die trainingen niet meer gericht op specifieke doelgroepen (zoals medewerkers van sociale wijkteams), maar zijn ze thematisch ingericht. ‘Professionals en vrijwilligers uit verschillende organisaties komen vaak dezelfde problemen tegen. In onze trainingen kunnen ze ook van elkaar leren. Dat blijkt erg verrijkend’, aldus Gert-Jan.

We willen samen doen wat helpt

Dat geldt ook voor de interne samenwerking, vult Brenda aan. ‘Collega’s leren veel van elkaar. De motivatie om samen te doen wat helpt, dat is wat ons bindt. We zijn trots op het effect van de samensmelting naar één eerste lijn. Collega’s zoeken elkaar meer op, we ontwikkelen ons samen en werken samen aan de beste oplossing. Dat is misschien wel het mooiste resultaat van het afgelopen jaar!’

Voorlichting bevordert toegankelijkheid en transparantie

Uit de effectmeting van Purpose (2024) blijkt dat onze voorlichting helpt om hulpverleners en consumenten beter in staat te stellen keuzes te maken, betaalproblemen te voorkomen en financiële zorgverzekeringskwesties op te lossen. Dit draagt bij aan het terugdringen van onverzekerdheid en helpt consumenten om beter hun weg te vinden binnen het zorgverzekeringsstelsel. 

Ook zorgverzekeraars ervaren de voorlichting en het advies van SKGZ als nuttig. Nog niet alle verzekeraars weten dat zij voor ondersteuning en vragen bij SKGZ terechtkunnen, dit is een punt van aandacht. Door samenwerking en kennisdeling wordt het zorgverzekeringsstelsel transparanter en toegankelijker voor iedereen. 

De voorlichting van SKGZ draagt daarmee bij aan een beter functionerend, rechtvaardiger en mensgerichter zorgverzekeringsstelsel, waarin consumenten en professionals beter hun weg vinden en de juiste keuzes kunnen maken.

Soms is er meer nodig dan een individuele oplossing!

Frederique van Zomeren, Ombudsman Zorgverzekeringen

D

e rol van een ombudsman is zoveel groter dan alleen het behandelen van klachten van verzekerden, zegt Frederique van Zomeren, Ombudsman Zorgverzekeringen.

Natuurlijk: de kern blijft dat een zorgverzekeraar een vergoeding heeft afgewezen en dat de verzekerde zich afvraagt of dat wel terecht is. Maar je kunt zo’n vraag op verschillende manieren benaderen.

De eerste, meest voor de hand liggende manier is uitzoeken of die afwijzing rechtmatig is. Dan hoef je alleen te kijken of de regels goed zijn toegepast. Frederique is ervan overtuigd dat je mensen hiermee tekort doet. ‘Als je doorvraagt, merk je dat mensen méér willen dan horen hoe het zit. Ze willen serieus genomen worden, vertellen hoe groot de impact van een afwijzing op hun leven is.’

Werken met hoofd en hart

In die benadering gaat het naast rechtmatigheid ook om rechtvaardigheid, zowel inhoudelijk als procedureel. ‘Responsief werken’ noemt Frederique dat. Werken met je hoofd én met je hart. ‘Daar hebben we onze medewerkers de afgelopen jaren intensief op getraind. Ik ben trots op de kennis, de kunde en het enthousiasme in het Ombudsteam.’ De medewerkers zoeken contact met klagers, luisteren naar hun verhaal. Ze vragen zich niet alleen af of de regels gevolgd zijn, maar ook of aan de bedoeling van die regels recht is gedaan. Ze zoeken samen met partijen een oplossing die wél recht doet aan de situatie.

‘Ook als mensen na zo’n proces begrijpen en accepteren dat vergoeding door de zorgverzekeraar niet mogelijk is, vind ik dat een positieve oplossing,’ benadrukt Frederique. ‘Als het kan, wijzen we mensen op alternatieven. Denk aan sparen, crowdfunding organiseren of de kosten beperken via de aftrek van zorgkosten bij de aangifte inkomstenbelasting.’

Problemen bij de bron aanpakken

Soms zie je dat de regels zo uitwerken, dat er vrijwel geen oplossing mogelijk is die recht doet aan de situatie. Of dat bepaalde vragen en klachten zo vaak voorkomen dat er meer nodig is dan een individuele oplossing. ‘Door problemen en onduidelijkheden bij de bron aan te pakken, willen we helpen klachten te voorkomen,’ aldus de Ombudsman. ‘We hebben een beweging in gang gezet van niet alleen reactief, maar ook proactief opereren. Niet alleen individueel, maar ook collectief. Niet alleen achter de schermen, maar zo nodig ook publiek. Allemaal om bij te dragen aan de verbetering van het zorgsysteem.’

SKGZ zoekt daarbij actief de samenwerking met verschillende partijen. Met zorgverzekeraars, maar ook patiëntenorganisaties, beroepsverenigingen, koepels van zorgaanbieders, hulpverleners, de overheid. Herkennen zij de problematiek? Hoe werkt dit in de praktijk? Welke oplossingen zijn er mogelijk?

Inzicht geven

Zorgverzekeraars krijgen feedbackrapportages over de binnengekomen klachten, op welke onderwerpen en of er groei in zit of juist een afname. Daardoor wordt inzichtelijk waar knelpunten zitten.

Ook een breder publiek wordt bediend. Elke maand publiceert SKGZ op de website en in de nieuwsbrief een beschrijving van een casus door het Ombudsteam, in de rubriek Ombudsprudentie. Frederique: ‘Het gaat er om inzicht te geven hoe responsief werken er in de praktijk uitziet. Inzicht in de ‘black box’ van oplossingen in individuele gevallen, zodat andere professionals daarvan kunnen leren. We proberen daarmee een bijdrage te leveren aan hun vakontwikkeling.’

Klagen kan lonen!

‘Bovendien zijn de casussen ter inspiratie en voorlichting voor consumenten,’ vervolgt Frederique. ‘Zij lezen dat het kan lonen om nog eens bij hun zorgverzekeraar na te vragen hoe het zit met een vergoeding. Dat ze zich beter kunnen voorbereiden, bijvoorbeeld als ze op vakantie gaan naar een land met dure zorg, of als ze een ingreep willen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.’

Samen doen wat helpt

Om responsief werken en people centred justice verder te brengen, werkt SKGZ samen met andere alternatieve geschilbeslechters en met de wetenschap: ‘We leveren laagdrempelige toegang tot het recht. Daarmee dragen we bij aan het vertrouwen van mensen in het systeem. We zien dat de klanttevredenheid groot is. Het slagingspercentage is hoog. Medewerkers zijn blij met wat ze kunnen betekenen voor mensen. Daar wil je meer van!’

Wat klanten zeggen

‘Als gevolg van een beroerte heb ik bij vlagen een wat korter
lontje en kan ik nog wel eens wat duidelijkere taal gebruiken. SKGZ doet dit heel diplomatiek, ze gaan goed en rustig in gesprek. Als ik dit op mijn manier zou doen, kan de andere partij de hakken in het zand zetten.’

‘De zaak is goed onderzocht en voorgelegd aan de verzekeraar en terugkoppeling was uitstekend. Helaas het resultaat niet, want de verzekeraar bleef bij zijn afwijzing.’

‘De ombudsvrouw was kundig en hield mij voortdurend op de hoogte van de vorderingen. En met als eindresultaat dat mijn schoonmoeder de kosten van de persoonsalarmering alsnog vergoed krijgt.’

Bronnen: effectmeting Purpose en SKGZ-klantenonderzoek

Een open ontmoeting levert veel op, voor alle betrokkenen

Erik Thijssen (VGZ) online in gesprek met Sarah de Vries en Jiska Demeris (SKGZ)

H

et was voor het eerst in het bestaan van de Ombudsman Zorgverzekeringen, afgelopen zomer. Alle betrokken partijen zaten bij elkaar in één online ontmoeting. Het doel: voor iedereen duidelijk krijgen wat er precies was misgegaan en hoe een oplossing eruit zou kunnen zien. Initiatiefnemer: Erik Thijssen, senior service-expert en klachtbehandelaar bij zorgverzekeraar VGZ. Deelnemers vanuit het SKGZ Ombudsteam: Jiska Demeris en Sarah de Vries.

Het Ombudsteam behandelt klachten vooral schriftelijk, al bellen de medewerkers vaak wel even met de klager. ‘Dat maakt gelijk duidelijk waar de pijn zit,’ zegt Jiska. ‘Klagers hebben regelmatig het gevoel dat ze zijn afgescheept door de klantenservice van hun zorgverzekeraar. Dat er niet met ze is meegedacht,’ vult Sarah aan.

Telefonisch contact en schriftelijke afhandeling versterken elkaar, benadrukt Jiska: ‘Ik bel altijd eerst even als we een reactie van de zorgverzekeraar binnen krijgen, om uit te leggen wat die inhoudt. Daarna stuur ik die reactie pas door aan de klager. We richten ons op het herstellen van het vertrouwen tussen zorgverzekeraar en verzekerde. Het gaat erom dat mensen gehoord worden.’

Complex

Waarom in dit geval toch een online ontmoeting? Erik Thijssen: ‘Het ging om een complexe casus. De verzekerde was met spoed naar een verslavingskliniek in Zuid-Afrika vertrokken. In principe stuit je dan op artikel 9.3 van onze verzekeringsvoorwaarden: vergoeding van een behandeling in het buitenland is alleen mogelijk na voorafgaande toestemming.’ Die was in alle haast niet gevraagd. VGZ wees op grond daarvan de aanvraag af.

Dat was in het verleden wel eens anders, geeft Erik Thijssen toe. ‘We zijn heel lang coulant geweest met de uitvoering van die bepaling.’ Dan volgde achteraf toch nog een inhoudelijke beoordeling van de aanvraag. Waarom dan nu niet meer? Dat komt vooral door de sterke groei van het aantal aanvragen voor medische behandelingen in het buitenland, zegt Erik. ‘Achteraf is vaak niet meer te beoordelen of daar vooraf toestemming voor zou zijn verleend, als dat gevraagd was. Er is dan niet of nauwelijks meer te achterhalen of de behandeling noodzakelijk en doelmatig is.’

Goede trouw

Maar ja, dat zijn algemene overwegingen. Was het in dit specifieke geval redelijk om de aanvraag van de klager op procedurele gronden af te wijzen? De kliniek staat goed bekend en de tarieven zijn niet overdreven hoog. Bovendien had de kliniek aan de klager gesuggereerd dat het geen probleem zou zijn om achteraf een vergoeding te krijgen. De klager had dus te goeder trouw gehandeld, in een situatie die naar zijn beleving uit de hand dreigde te lopen.

Open ontmoeting

De online bijeenkomst werd een open ontmoeting, met ruimte voor alle deelnemers om hun kant van het verhaal te vertellen. ‘Ik vond het een mooie manier om de krachten te bundelen,’ zegt Jiska. ‘Het kost natuurlijk wel iets meer tijd om dit te organiseren. Het is niet in elke casus nodig. Maar voor de klagers levert het veel op. Vooral duidelijkheid.’ Ook Erik kijkt tevreden terug: ‘Op deze manier is het voor iedereen heel transparant. Van mij mag het SKGZ Ombudsteam vaker zulke gesprekken organiseren!’

En de klagers? Die voelden zich gehoord en serieus genomen. Dat is winst. De uitkomst was dat VGZ hun aanvraag toch achteraf heeft beoordeeld. Maar wel heeft afgewezen. Niet op procedurele gronden, maar om inhoudelijke redenen: de verslavingskliniek had geen nazorg geregeld, waardoor het effect van de behandeling niet zeker is. Bovendien is er niet eerst gekeken naar minder ingrijpende mogelijkheden, zoals ambulante behandeling. Dat is wel de afspraak binnen de verslavingszorg: stepped care is de norm.

Die beslissing hebben de klagers inmiddels voorgelegd aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. ‘Dat is prima,’ vindt Sarah de Vries. ‘Bij het Ombudsteam gaat het vooral om procedurele rechtvaardigheid: of het optreden van de zorgverzekeraar recht doet aan de situatie van de verzekerde. ‘Inhoudelijke oordelen, daar is de Geschillencommissie voor.’ ‘Wij hebben deze casus nu losgelaten,’ vult Jiska aan. ‘Maar ik ben natuurlijk wel benieuwd hoe de commissie gaat oordelen.’

Vervolg

Bij VGZ wordt inmiddels het beleid rond vergoeding van zorg in het buitenland verder onder de loep genomen. Hoe bepaal je in welke situatie je toch achteraf nog een aanvraag in behandeling neemt en wanneer niet? Het is lastig om daar harde regels over te geven, vindt Erik Thijssen. Hij adviseert verzekerden dringend om altijd vooraf toestemming te vragen. Daarmee voorkom je problemen. Maar als dat niet lukt, vind hij wel dat een zorgverzekeraar rekening moet kunnen houden met de persoonlijke omstandigheden van je verzekerden. ‘We willen als verzekeraar de menselijke maat blijven hanteren, het eerlijk doen tegenover onze verzekerden.’

Hoe precies, daar is hij nog niet uit. Om hier verder over na te denken maakt hij graag gebruik van de expertise van het SKGZ Ombudsteam. ‘Ik ben heel enthousiast over hun manier van werken. Het denken in oplossingen, de persoonlijke benadering, het oog voor redelijkheid en billijkheid.’ Er is al een afspraak gemaakt voor een vervolggesprek.

Meer informatie

De casus in dit verhaal is beschreven in de Ombudsprudentie aflevering van oktober 2024, GGZ-zorg in het buitenland.

Bemiddelaars over hun werk

‘Door goed naar de behoefte van de verzekerde te luisteren, sluit je aan bij zijn zorgen, wensen en belangen. Dit leidt tot echt contact en een mooie basis voor een bemiddeling niet alleen vanuit juridisch oogpunt, maar ook vanuit menselijk oogpunt. Dit geeft mij veel voldoening en extra betekenis aan ons werk.’ – Laurette Simons, bemiddelaar SKGZ-Ombudsteam

‘Met responsief werken staan de behoeften en zorgen in de klacht centraal. Met onze bemiddeling proberen wij hierin, met medewerking van de zorgverzekeraar, iets te betekenen. Als dit lukt en wij hierdoor ook de relatie tussen de verzekerde en zorgverzekeraar kunnen herstellen, dan hebben wij naar mijn mening voor beide partijen de klacht goed kunnen afhandelen.’ – Adamae Prins, bemiddelaar SKGZ-Ombudsteam

Laagdrempelig, zorgvuldig en begrijpelijk

E

en laagdrempelige rechtsingang zonder hoge kosten voor rechtsbijstand, die toch oplossingen biedt van hoge kwaliteit. Anniek de Ruijter, in het dagelijks leven hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam, is trots op het werk van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Sinds de zomer van 2024 is ze voorzitter. 

Enorme variëteit aan zaken

Het is niet alleen inhoudelijk interessant, maar ook heel leuk om te doen, vertelt Anniek de Ruijter. Uit alle hoeken van Nederland komen mensen hier naartoe voor de hoorzittingen. En er komt een enorme variëteit aan zaken voorbij. Het is boeiend om naast de soms wat abstracte wetenschap, bij SKGZ met concrete zaken bezig te zijn.

Een hoorzitting kan emotioneel zijn. Mensen zijn soms erg boos. Niet per se omdat ze geen vergoeding krijgen, maar ook omdat ze het gevoel hebben dat ze overal tegen een muur aanlopen. ‘Mensen voelen zich gehoord door de Geschillencommissie. Serieus genomen. Ze merken dat wij ons heel goed voorbereid hebben, dat we de details van hun zaak kennen, dat we ons verdiept hebben in de achtergronden.’

Zorgvuldigheid staat altijd voorop.

Wij luisteren naar beide partijen. We bestuderen alle stukken. We willen alle afwegingen horen, voordat we een knoop doorhakken. Dat laatste is de kern van het werk van de commissie. Wij komen pas in beeld als andere activiteiten, van voorlichting tot bemiddeling, niet tot een goede oplossing hebben geleid.

Begrijpelijke taal

De adviezen van de Geschillencommissie lezen als rechterlijke arresten, waarin alle vaststaande feiten, door partijen ingenomen standpunten, wettelijke bepalingen, relevante jurisprudentie en overwegingen van de commissie op een rijtje staan, voordat de uitspraak volgt. Dat is nodig om transparant te zijn over de overwegingen van de commissie om juist déze beslissing te nemen. Maar het kan wel een barrière vormen voor mensen die niet gewend zijn om juridische teksten te lezen.

Het is mijn ambitie om de uitspraken zo leesbaar en begrijpelijk mogelijk te maken. Ook bij complexe zaken. Er staat bij publicatie op de website altijd een korte samenvatting bij de uitspraak. Maar je ontkomt niet aan een flinke scheut juridisch redeneren, wil je zorgvuldig te werk gaan. Onze uitspraken zijn bindend. Je kunt na een advies van de Geschillencommissie niet meer naar de rechter, tenzij er procedurele fouten zijn gemaakt. Dat gebeurt eigenlijk nauwelijks.

Rechtsongelijkheid voorkómen

We onderbouwen onze uitspraken zo goed mogelijk. We vragen advies aan het Zorginstituut Nederland, dat regels stelt omtrent de vergoeding vanuit de basisverzekering. En we organiseren altijd een hoorzitting.

Het is wel zo dat de wet- en regelgeving rond de vergoeding van medische zorg vanuit de basisverzekering relatief streng is. Dat heeft de wetgever bewust zo gedaan, om de toegang tot noodzakelijke zorg voor iedere ingezetene van Nederland te garanderen en tegelijk de zorg betaalbaar te houden.

Zorgverzekeraars mogen dus bepaalde zorg niet vergoeden vanuit de basisverzekering, zelfs al zouden ze dat in individuele gevallen willen. Dat zou namelijk leiden tot rechtsongelijkheid. Want het recht van de ene persoon op toegang tot zorg, raakt steeds ook aan datzelfde recht van de ander.

Zorgvuldig oordeel

Ook de Geschillencommissie kan niet in strijd met de regels tot een oordeel komen. Als betrokkenen een afwijzing krijgen, kan dat teleurstellend zijn. Maar we merken dat het helpt als mensen gevoeld hebben dat er door onafhankelijke deskundigen goed naar hun situatie is gekeken en dat er een zorgvuldig oordeel is gegeven.

Verzoekers willen vooral duidelijkheid

Renate Kleijn-Steinebach en Rianne Ditewig-Lefers, dossierbehandelaars Geschillencommissie

A

chter de schermen van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen werkt een deskundig team van dossierbehandelaars. Zij voeren intakegesprekken, bereiden het dossier voor, vragen (waar dat verplicht is) advies aan het Zorginstituut Nederland en organiseren de hoorzittingen. De leden van de Geschillencommissie kunnen zich dan concentreren op de kern van de zaak: een beslissing nemen of de gevraagde vergoeding wordt toegekend of niet. Dossierbehandelaars Renate Kleijn-Steinebach en Rianne Ditewig-Lefers leggen uit hoe dat werkt.

Zorgvuldige beoordeling

‘Bij de Geschillencommissie gaat het er vooral om of een bepaalde behandeling of verstrekking volgens de voorwaarden vergoed kan worden of niet,’ zegt Rianne. ‘Die beoordeling gebeurt zo zorgvuldig mogelijk. We zijn onafhankelijk. We kiezen geen partij. Mensen krijgen duidelijkheid. Dat is belangrijk, ook bij een afwijzing. Dan leggen we heel precies uit waarom vergoeding volgens de voorwaarden niet kan.’ Soms kan dat niet anders dan in juridische taal, erkennen Renate en Rianne. Zeker in de officiële uitspraken van de Geschillencommissie.

Verwachtingen managen

Hoe precies de voorwaarden van de zorgverzekering kunnen zijn, blijkt onder andere uit de ruim twintig zaken rond de vergoeding van orthodontie, die de Geschillencommissie Zorgverzekeringen het afgelopen jaar heeft behandeld. Orthodontie wordt in principe niet vergoed vanuit de basisverzekering. Alleen in bijzondere gevallen is vergoeding mogelijk. De voorwaarden hiervoor zijn zeer strikt. De zaken waar de Geschillencommissie zich over boog, leidden maar in één geval tot een volledige toewijzing. In andere gevallen bleek vergoeding van orthodontie vanuit de basisverzekering niet mogelijk. Lees ook de casus ‘Orthodontie in bijzondere gevallen’ op deze pagina.

‘We doen soms wel aan verwachtingsmanagement,’ aldus Renate. ‘Heeft een verzoeker geen vertegenwoordiger, dan bellen we eerst, om uit te leggen hoe de procedure verloopt.’ Gaat het om een onderwerp waarbij heel strikte voorwaarden gelden en de kans op een vergoeding dus klein is, dan zeggen ze dat erbij. Maar ze zullen nooit proberen om mensen af te houden van een procedure bij de Geschillencommissie. Rianne: ‘Iedereen heeft er recht op dat er zorgvuldig naar zijn klacht wordt gekeken. Mensen willen zekerheid. Die krijgen ze.’

Zorginstituut Nederland adviseert

Gaat de klacht over een vergoeding vanuit de basisverzekering, dan is de Geschillencommissie verplicht om advies te vragen aan Zorginstituut Nederland. Ook die aanvraag regelt de dossierbehandelaar. Eerst wordt een voorlopig advies gegeven, waar zowel de verzoeker als de zorgverzekeraar op kunnen reageren. Schriftelijk, of tijdens de hoorzitting. Na de hoorzitting wordt aan Zorginstituut Nederland een definitief advies gevraagd.

Hoorzitting

De dossierbehandelaar organiseert de hoorzitting. Dat kan fysiek, op het SKGZ-kantoor in Zeist, maar ook online of telefonisch. Of helemaal niet, als partijen er geen behoefte aan hebben. Hoorzittingen zijn niet alleen belangrijk voor het gevoel gehoord te worden. Renate: ‘Soms merk je dat mensen zich mondeling beter kunnen uitdrukken dan op papier. Dus een hoorzitting kan nog steeds extra informatie opleveren die belangrijk is voor de beslissing die de Geschillencommissie uiteindelijk neemt.’

Voorwaarden nakomen

Veel klachten bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen leiden tot een afwijzing. Dat kan hard zijn voor de verzoekers. Maar Renate en Rianne begrijpen het wel. Zorg kan niet onbeperkt vergoed worden. De overheid stelt in samenspraak met Zorginstituut Nederland vast onder welke voorwaarden behandelingen vanuit de basisverzekering kunnen worden vergoed. Zorgverzekeraars moeten die voorwaarden nakomen. Renate: ‘Kennelijk doen verzekeraars dat over het algemeen best goed.’

Klanten over de Geschillencommissie

‘Bij de Geschillencommissie is vaak meer inhoudelijke kennis aanwezig dan bij de civiele rechter.’ – effectmeting Purpose

‘Snelle reactie, veilige communicatie, vriendelijke mensen bij telefoongesprekken. Ruimte voor de menselijke maat.’ -klanttevredenheidsonderzoek SKGZ

‘Proces is bewaakt en gecoördineerd zoals je dat mag verwachten. Procedure heeft weliswaar veel tijd in beslag genomen maar dat was buiten toedoen van SKGZ.’ -klanttevredenheidsonderzoek SKGZ

Vanuit verbinding activeren

Marike Spanjaard, directiesecretaris SKGZ

Zo nu en dan komt er bij de frontoffice, de Ombudsman Zorgverzekeringen of de Geschillencommissie Zorgverzekeringen een vraag of een klacht voorbij waar de medewerker van dienst een beetje onrustig van wordt. Omdat het geen op zichzelf staand geval lijkt. Of doordat een vergoedingsregeling zo uitwerkt dat je je niet kunt voorstellen dat dit ooit de bedoeling is geweest.

Daarom organiseert SKGZ elke veertien dagen een signalenoverleg, met vertegenwoordigers van alle onderdelen van de organisatie. ‘Iedereen kan hier een onderwerp aandragen waar hij buikpijn van krijgt of zaken die je vaak voorbij ziet komen,’ zegt SKGZ-directiesecretaris Marike Spanjaard, deelnemer aan dit overleg. Dat kan gaan van het in rekening brengen van portokosten door een zorgverzekeraar tot het in bruikleen verstrekken van medische hulpmiddelen.

Ook de onderwerpen op de Ombudsagenda beginnen in het signalenoverleg. ‘We kijken eerst of anderen het probleem herkennen. Komt dit vaker voor? Kunnen we een data analyse op onze eigen dossiers doen? Is er verder onderzoek nodig, intern of extern?’

Antenne

Als uit dat onderzoek blijkt dat er inderdaad meer aan de hand is, dan nemen we deze signalen mee in onze reguliere overleg met betrokken partijen. We geven hen inzicht in wat er schuurt. En soms ook een advies, gericht aan individuele zorgverzekeraars of aan de hele branche, aan regelgevers, beleidsmakers of zo nodig aan het ministerie. Zo fungeert SKGZ in feite als een antenne, die signalen van burgers opvangt en meedenkt over oplossingen.

Signalen en adviezen komen naast de reguliere terugkoppeling die SKGZ geeft aan de branche. Dat doen we via de maandelijkse rapportages en het online vragen- en klachtendashboard aan zorgverzekeraars, in de driemaandelijkse uitgave Sensor, in de jaarlijkse werkbezoeken met subsidieverstrekkers en opdrachtgevers en heel veel tijdens formeel en informeel overleg.

Expertise

Op de achtergrond speelt SKGZ ook een rol bij de beantwoording van Kamervragen en burgervragen aan het ministerie van VWS. Marike: ‘We leveren de inhoudelijke kennis en data over de vragen en klachten die we binnenkrijgen, zodat de minister en de Kamer tot een goed onderbouwd standpunt kan komen.’

Kraan dicht

‘Vragen beantwoorden, bemiddelen bij klachten en geschillen beslechten, daarmee ben je eigenlijk aan het dweilen. Maar je wilt de kraan dicht hebben. Problemen aankaarten en liefst voorkomen. En daarmee bijdragen aan de toegankelijkheid van de zorg.’

‘We zijn activerend,’ zegt Marike Spanjaard. ‘Maar niet activistisch. We zoeken vooral oplossingen, in samenwerking met onze partnerorganisaties. We hoeven daar niet zo nodig mee naar buiten te treden. Al zou dat soms wel helpen bij onze positionering, zodat mensen ons beter weten te vinden.’

Goed

Soms blijkt de buikpijn van een medewerker onterecht. Dan is er in een individueel geval iets misgegaan, dat door de zorgverzekeraar goed wordt opgepakt, en is het beleid verder prima in orde. ‘Jullie doen het goed is ook een signaal,’ zegt Marike. ‘En ook dat mogen we terugkoppelen. Want uiteindelijk gaat het erom dat we samen doen wat helpt!’

Een warm welkom

Katinka Bos en Ilhame Jouhri, frontoffice SKGZ

N

ieuwe collega’s hebben een frisse blik en brengen nieuwe energie met zich mee. Afgelopen jaar startten Katinka Bos en Ilhame Jouhri bij SKGZ. Beiden kijken terug op een warm welkom en vertellen hoe zij hun eerste periode hebben ervaren.

Eerste aanspreekpunt

Ilhame Jouhri werkt sinds een jaar bij het secretariaat van SKGZ:  ‘Vanaf dag één voelde ik me op mijn gemak. Mijn collega’s waren open en behulpzaam, wat het inwerken een stuk makkelijker maakte. In het begin leerde ik vooral de systemen, procedures en natuurlijk de mensen kennen. Ons secretariaat is meestal het eerste aanspreekpunt voor consumenten. Het is fijn om juist in dat eerste gesprek iets te kunnen betekenen. Ik ontdekte al snel hoe belangrijk onze rol is voor het proces en hoe we bijdragen aan het soepel laten verlopen van de dagelijkse werkzaamheden.’

Veel afwisseling

Katinka Bos, frontoffice medewerker, herkent dat gevoel van welkom zijn: ‘Ik werk sinds december 2024 bij SKGZ en vanaf het eerste moment voelde het als een warme organisatie. Als nieuwe collega kreeg ik veel steun: iedereen is bereid om te helpen of iets uit te leggen. Wat ik prettig vind, is de afwisseling in het werk. De ene keer help ik iemand telefonisch en leg ik uit hoe onze werkwijze in elkaar zit. Het andere moment vul ik digitale dossiers aan. Daarnaast zorgt de gezelligheid met collega’s ervoor dat ik elke dag met plezier naar mijn werk ga. Ik heb het hier echt naar mijn zin.’

Klachten over SKGZ

Klachten behandelen is onze kernactiviteit. Soms wordt de wijze waarop wij dat doen zelf onderwerp van een klacht. Hoewel dat altijd vervelend is, proberen we dan samen tot een oplossing te komen en met de inzichten die dit geeft onze dienstverlening verder te verbeteren.  

In 2024 ontvingen we vijftien klachten, drie meer dan in 2023. Vijf daarvan hadden betrekking op het werk van de Geschillencommissie. De overige gingen over bemiddeling door de Ombudsman.  

Vier klachten gingen over bejegening. Negen klachten hadden betrekking op de gevolgde procedure, waarvan twee klachten over het feit dat SKGZ zaken niet in behandeling kon nemen omdat het een klacht betrof van een zorgverlener. Verder was er een klacht over het intrekken van een zaak lopende de procedure en de onduidelijke communicatie daarover op onze website. Naar aanleiding daarvan hebben wij de tekst op onze website verduidelijkt. 

Voornemens en verwachtingen voor 2025

Aantal klachten stabiliseert

De betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg staan onder druk. Daardoor blijft er veel maatschappelijke aandacht voor de rol van zorgverzekeraars. We verwachten voor 2025 dan ook een minimaal gelijk aantal klachten als in 2024.

Meer aandacht voor betalingsachterstanden en onverzekerden

Daarnaast voorzien we, door stijgende kosten en beleidsveranderingen, een groeiende behoefte aan informatie en advies bij consumenten, professionals en stakeholders over betalingsachterstanden en onverzekerden.

Dit zijn onderwerpen waar we al jarenlang intensief aan werken in samenwerking met VWS. Ook hier geldt: voorkomen is beter dan genezen. Om te voorkomen dat problemen escaleren en tot klachten leiden, zetten we extra in op voorlichting en signaleren & adviseren.

Transformatie borgen

Voor de bedrijfsvoering staat 2025 in het teken van afronding en borging van de transformatie naar één expertisecentrum. Dit omvat de integratie van voorlichtings- en klachtenactiviteiten, inclusief de ICT-infrastructuur. We treden naar buiten met één gezicht: één eerste lijn, één website en één huisstijl. Zo ontsluiten we onze expertise integraal via de website, online portalen, dashboards en rapportages voor consumenten, professionals en stakeholders. 

Nog beter helpen

Hierdoor kunnen we consumenten beter helpen met vragen en klachten over de zorgverzekering en hun zelfregie versterken. Tegelijkertijd vergroten we de preventiekracht van professionals en bieden we stakeholders meer inzicht in de punten binnen het zorgstelsel waar het nog schuurt.

Samen werken aan een betere toegang tot zorg

Ook verbeteren we de toegang tot zorg voor minder zelfredzame consumenten door samenwerking met het sociaal domein van gemeenten (via Divosa) en juridisch adviespunten (zoals Het Juridisch Loket).

Samen werken aan een betere toegang tot recht

Daarnaast werken we samen met de vier andere erkende ADR (Alternative Dispute Resolution) organisaties in Nederland. In 2023 en 2024 hebben we bijgedragen aan de opzet van de nieuwe geschilleninstantie pensioenfondsen (GiP) en organiseerden we een gezamenlijk congres om kennis uit te wisselen. In 2025 willen we deze samenwerking verder intensiveren, voor een nóg beter conflictoplossend vermogen en verbeterde toegang tot het recht in Nederland.

De resultaten van de effectmeting door Purpose gebruiken we om in 2025 onze strategie voor de komende jaren te herijken.